[成人話題] 慢性輸卵管卵巢炎,盆腔腹膜炎

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【概述】在今日已有眾多強有力抗生素足以有效治療急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎的情況下,急性轉為慢性病灶的可能性已大為減少。有不少被認為是“慢性附件炎”的患者,主要是由於醫生在作婦檢時發現宮旁組織有觸痛而下的診斷。實際上,“觸痛”與檢查時手法的輕重有關,故僅有觸痛而無其他陽性體征者,不能即診斷為“慢性附件炎”。而有些僅有宮旁組織觸痛的婦女有可能患的是宮旁結締組織炎而非“附件炎”。【臨床表現】疼痛是慢性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎的主要癥狀,可以表現為下腹部墜痛、腰骶部脹痛、啪啪痛或痛經等。疼痛是由於盆腔內組織充血,盆腔器官有粘連所致,故常於經前或勞動後加重。患者往往因長期下腹不適或腰骶部痛而全身健康受到影響。據報道,如對急性輸卵管卵巢炎治療不及時不徹底,其中有一部分患者在1~2年後可發生骶髂關節炎,引起骶髂部的持續疼痛,往往誤為“慢性盆腔炎”所致。此種關節炎的晚期可以用X線攝片診斷,但在早期則X線片上並無關節炎的特征顯示。此時,可用定量的放射性同位素掃描才能發現。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫患者則可以完全無痛,而當囊腫較大時,患者偶可於下腹部捫有包塊。由於盆腔充血,患者可有月經或白帶增多現象。患者常因輸卵管粘膜粘連,管腔不通而不孕。即使可以受孕,發生輸卵管妊娠的機會亦較多。慢性輸卵管卵巢炎的另一特點是可有反復急性發作。發作的原因可能為重復感染,也可能因患者機體抵抗力降低致使潛伏的細菌重新活躍。每次發作後均使輸卵管卵巢、盆腔腹膜以及周圍器官的粘連更緊密而逐漸發展成為較大的包塊,以致癥狀愈來愈明顯。作婦科檢查常發現子宮後屈,活動度差,甚至完全固定。在宮旁或後方捫到增粗的輸卵管或其中的結節或輸卵管與卵巢炎所形成的包塊,有重度壓痛。如合並有盆腔結締組織炎則宮骶韌帶增厚,觸痛明顯。如僅有輸卵管積水,則可捫到壁薄的囊樣物,且可能推動而無觸痛,故甚難與卵巢囊腫鑒別。輸卵管卵巢囊腫一般較積水的輸卵管大,而固定於子宮一側。檢查時如發現囊壁薄,則提示有此種囊腫的可疑。【病理說明】慢性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎可以發生以下幾種病理改變。一、慢性輸卵管卵巢炎性包塊有慢性炎癥的輸卵管多增粗、變硬且粘膜多處可發生粘連而導致管腔閉塞,但管腔亦可僅有重度狹窄而仍然保持貫通。鏡檢下可發現粘膜間質有漿細胞與淋巴細胞浸潤。輸卵管的增粗程度不一,但由於其變硬因而作婦檢時可捫到尤如索狀物,而正常的輸卵管一般是捫不到的。輸卵管大多與卵巢有粘連,如輸卵管重度增粗且與卵巢、盆腔腹膜、腸曲、大網膜等發生重度粘連時,則可以形成較大的炎性包塊,但兩側包塊的大小可有明顯差異。如慢性炎癥伴有反復的急性發作,則包塊可繼續增大且粘連較緊而不利於手術切除。二、輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫為慢性輸卵管炎癥中較為常見的類型。“水”可以有兩種來源:①輸卵管因炎癥而發生峽部及傘端粘連、阻塞後,易形成輸卵管積膿,將輸卵管的管腔擴大,當管腔內的膿細胞及壞死組織經分解而被吞噬細胞清除後,最終成為水樣液體;②管腔的兩端因粘連而阻塞後,粘膜細胞的分泌液即積存於管腔內,越積越多,管腔內粘膜細胞雖因受壓而變扁平但並未完全喪失功能,其結果是大量水樣液體積存於管腔中形成輸卵管積水。積存的水多為清澈液體,但亦偶可稍呈血性液,在水中已無細菌存在。輸卵管積水多為雙側性,但一側可明顯大於另一側,呈曲頸瓶樣,越近傘端越粗,最大直徑可達十餘厘米。管壁變菲薄,表面光滑,與周圍組織粘連較少是其特點,故可以峽部為軸而發生扭轉,在臨床上不易與卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別。在臨床上偶可遇到由於積水多,管內壓力增高致使積水的輸卵管與子宮腔有小孔相通,因而患者可有陣陣陰道排液的現象,此種情況有時需與輸卵管癌相鑒別,因後者的主要癥狀之一是自宮頸口陣陣排出液體。必須指出,並非所有的輸卵管積水都是由於炎癥所致,如輸卵管結紮絕育術後,亦偶可導致輸卵管積水。若輸卵管有積膿而卵巢亦已形成膿腫且逐漸增大,兩者之間的間隔可以穿通而成為一個整體,膿液液化(機理同前述)後即形成輸卵管卵巢囊腫。有時積液的輸卵管因與卵巢有粘連而與後者中的卵泡囊腫相貫通亦可形成一個較大的輸卵管卵巢囊腫。不論此種囊腫是如何形成的,剖腹探查時可見到該側輸卵管已大部分破壞變薄,而卵巢則可被壓扁,附於輸卵管卵巢囊腫的某部。三、輸卵管積膿四、峽部結節性輸卵管炎為一種特殊類型的輸卵管炎,多在輸卵管峽部有黃豆大硬結,有時亦可見於壺腹部。常為雙側性。由於結節較硬,在作婦檢時多可捫到,故在臨床上不難作出診斷。結節的形成是由於輸卵管粘膜受炎癥刺激侵入管壁,引起肌壁增生而致。亦有人認為其發生機制與子宮腺肌病的病因相似而不一定是炎癥。如在肌壁間有子宮內膜腺體而其周圍又發現有間質,則可以診斷為腺肌瘤。【診斷說明】在詢問病史時如發現患者以往曾有過一次或數次類似急性輸卵管卵巢炎的發作,則對於確定是否為慢性輸卵管卵巢炎頗有參考價值。如患者除不育外癥狀不嚴重,檢查時僅發現宮旁組織稍增厚而無包塊,則可進行輸卵管通液檢查,如證明輸卵管不通,慢性輸卵管炎的診斷即基本上可以確立。對此種患者,尚需進一步明確有無結核性輸卵管炎的可能。可進行經前診刮、攝盆腔平片或子宮輸卵管碘劑造影等檢查。此癥尚需與盆腔子宮內膜異位癥鑒別,兩者均可導致不育、月經失調及痛經等,如能進行腹腔鏡檢查當可明確診斷。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫有時與卵巢單純性囊腫或卵巢的子宮內膜異位囊腫不易區別,必要時,應進行剖腹探查辨明,藉以還可避免延誤對可能存在的惡性卵巢囊腫的及時診治。【治療說明】慢性輸卵管卵巢炎對患者雖無生命危險,但可使其長期精神憂鬱,影響健康及工作,故應采用積極而有效的治療以解除患者的痛苦。治療的原則應當包括:①取得根治的效果,②婚後不育者設法使其有受孕可能,③對年輕患者盡量保留卵巢功能。一、手術治療是獲得根治的較可靠方法。(一)手術指征1.年齡較大、已有子女且癥狀明顯者。2.有反復急性發作史而經非手術治療效果不佳者。3.已形成較大的輸卵管卵巢囊腫或輸卵管積水者。4.年齡較輕,婚後不孕,其他功能正常、輸卵管梗阻但未形成包塊,切盼生育者。(二)手術范圍對年齡較大已有子女的患者,應進行全子宮及雙側附件切除術以取得根治的效果,如勉強保留卵巢往往遺留後患。年齡雖較輕,但雙側附件已形成包塊(包括輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫)亦宜作全子宮及雙側附件切除術。但如患者年齡較輕,僅有輸卵管積水,一側卵巢外觀尚較正常,可以考慮將該側卵巢保留。對年齡輕,迫切希望生育而輸卵管不通但尚未形成包塊者,應考慮進行輸卵管復通手術。在顯微外科已被廣泛應用的情況下,輸卵管復通術的成功率已有明顯提高。手術中應同時將輸卵管、卵巢周圍可見到的粘連帶全部分離。進行輸卵管復通手術時,必須肯定炎癥是非結核性的,否則不可能成功。二、非手術治療非手術治療僅適用於年齡較輕而輸卵管卵巢尚未形成包塊的患者。治療的方法雖有多種,但療效並不十分肯定。患者可在門診治療隨訪。首先可試用抗生素治療,可用治療急性輸卵管卵巢炎的相同藥物。應用抗生素的根據是,在此類慢性病患者的輸卵管內尚可殘存有少量致病菌,抗生素可將其殺滅,且可防止復發。在用抗生素的同時,可加用腎上腺皮質激素,治療一段時間後一些患者的癥狀可明顯減輕甚至消失,少數患者的輸卵管且可以復通,但這不等於患者已被根治,輸卵管復通後,亦不等於即可受孕。對這些患者仍需繼續隨訪檢查。應用物理治療對一些慢性輸卵管卵巢炎患者也有一定療效。常用的方法是應用超短波透熱療法,此種療法可取得消炎散腫的效果。患者如能堅持較長時間的治療,癥狀常可減輕以致消失。但一些患者於停止治療後不久癥狀又復發,說明並未得到根治,故有人主張抗生素與理療同時進行應用,以期提高療效。生殖器官結核應列為理療的禁忌癥,經理療後如癥狀反而加重,應考慮是否有結核感染存在,而需進行相應的檢查。慢性炎癥患者經以上方法治療後,有可能使輸卵管復通而不暢,以致發生輸卵管妊娠。此種情況在臨床上並不罕見。對於輸卵管不通或通而不暢者可采用經X線的子宮輸卵管介入復通術或選擇性輸卵管插管造影及再通術來治療。二者都是在X光透視直視下進行操作,直觀,手術操作醫生和患者傢屬都可一目瞭然的清晰觀察整個操作過程,痛苦小,微創,20分鐘完成手術,可隨治隨走,對於輸卵管間質部和峽部堵塞其一次性復通為92%。妊娠率為55%。在適應癥范圍內為目前治療輸卵管不通或通而不暢的最有效的治療方法。關於輸卵管的介入復通術和選擇性輸卵管插管造影及再通術的詳細情況可以點擊我們網站的
參考資料:https://www.ltcint.org/

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